DIP付费各地政策合辑来袭！速速来看！

　　按病种分值付费是指在医保统筹基金支付本统筹区内住院医疗费的总额预算内，根据各病种均次费用与某固定值(或基准病种)的比例关系确定相应的病种分值，按照医疗机构服务能力和水平确定医院系数，年终医保经办部门依据医院得到的总分值和系数，按约定规则进行住院费用结算的付费方式。

　　其工作原理是引入分值概念，模糊了诊治病种与费用之间的直接关系。病种分值的高低，反映了不同病种在诊疗过程中所消耗医疗资源的相对差异。医保管理部门依据辖区内各定点医疗机构年度所收治参保住院患者的病种积累分值，结合每一分值的单价、医疗机构等级系数、考核结果等综合指标，确定各个医疗机构的年度实际医保结算金额，对各定点医疗机构进行支付。

　　早在2003年，江苏淮安就创造了病种分值概念。它以不同病种治疗资源消耗的相对情况代替实际费用，结合区域总额预算来确定分值单价和各医疗机构结算金额。

　　2003年10月淮安发布《关于实行市区基本医疗保险按病种分值结算的意见（试行）》，文件公布分值的病种主要是除儿科、产科之外的常见病、多发病。在病种的确认方法上，以出院的临床第一诊断（主要诊断）为准，其中包含了患多种疾病或合并症的患者，不再考虑第二、第三诊断的分值追加问题。对于特殊情况例如恶性肿瘤病人放化疗暂不参加病种分值付费。

　　在这种付费方式下，不给单个医疗机构分配总额指标，进而强化了区域内的医保预算竞争，达到了控费的效果。据公开多个方面数据显示，淮安的改革效果很显著，2004-2013年定点医疗机构次均住院费用年均增幅只有2.88%。

　　2010年7月，广东省中山市在学习淮安做法基础上，分组时增加了疾病治疗方式，引入高低费用异常分值并细化医疗机构系数，形成了病种分值付费改革的中山样本，公布了《中山市基本医疗保险办法》。

　　2013年1月，江西南昌在市职工医保中结合了淮安的病种分值和其他城市的分等级医疗机构预算管理的做法，公布了《南昌市城镇职工医疗保险定点医疗机构住院费用支付管理试行办法》。

　　2013年7月，江苏省宿迁市在职工医保中引入病种分值付费，并公布《宿迁市城镇医疗保险费用按病种分值结算暂行办法》。

　　2014年1月，广东清远公布《清远市医疗保险定点医疗机构住院费用按病种分值结算实施办法（试行）》。

　　2014年9月，宁夏银川公布《银川市推行总额控制下按病种分值结算医疗保险费用工作方案》。

　　2014年10月，安徽芜湖公布《芜湖市城镇医疗保险费用按病种分值付费结算细则》。

　　2017年1月，广东汕头公布《汕头市基本医疗保险医疗费用结算办法（试行)》。

　　2017年11月，广东省在总结中山、清远、汕头三个城市病种分值付费改革经验基础上，出台了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》，提出2017年底各市实行按病种分值付费病种数不少于1000个。

　　2018年，广东省人力资源和社会保障厅联合卫生健康委印发《关于全方面开展基本医疗保险病种分值付费工作的通知》《按病种分值的病种参考目录》，收录4051个病种，作为各市制定病种范围的参考，同时出台了500种基层病种参考范围，实行同病同价。从2018年起，除深圳和佛山外，广东全省开始全方面实施按病种分值付费，病种数平均超过4000种。

　　2018年5月，铜川市全方面推进病种分值付费；2018年10月，厦门市更新结算办法引入病种分值付费；2018年11月，成都市也开始在基本医疗保险范围内实施病种分值付费。

　　2020年，上海市深化医药卫生体制改革领导小组办公室发布《上海市深化医改重点行动计划（2020-2022年）》提到稳步实施大数据病种分值医保付费和按DRG付费试点，有序扩大试点范围。

　　从以上发展来看，我国病种分值付费起源早，覆盖的统筹区广泛，地区情况各异，其在病种筛选、分值确定、医疗机构系数确定等方面都有各自的创新和尝试。

　　2010年，广东中山在学习淮安做法基础上，引入病种分值付费方式，在分组上增加了诊疗方式进一步细化分组。如下图所示，中山把5562个手术和操作编码进行归类，分为21个诊治方式，如：有保守治疗、传统手术、微创手术和介入治疗等等，归类后再和ICD-10结合，与该疾病采用的诊治方式来进行排列组合，最终形成4655种。这种分组方式体现了同病中之间由于疾病治疗方法不一样产生的成本差异。

　　后来的广州推进的大数据病种分值付费则是将1704个病种与4825个操作编码排列组合，形成12030个病种分值。

　　我们发现，每个地区病种范围和归类方法都不完全一样，主要视地区情况而定。如果分的太细，对于当地来说没那么多病人量，差异性会很大；其次，各个地市之间的监管水平存在差距，如果分的过细，对地区监管能力要求则会非常高。

　　每个地区医疗机构系数的确定也不完全一样。淮安根据三个级别医疗机构的成本数据测算成本系数；宿迁则将医疗机构系数进行了细分，三级甲等综合医院等级系数最高，为三级甲等中山考虑各定点医院级别、病种次均基本医疗费用，其他医院每下降一个等级，系数降低0.5。

　　而清远则是按医院级别先划分成三个集团，根据基本医疗保险的次均住院费用与所在集团次均住院费用的比例确定系数；广州又在这基础上引进了加成，比如说CMI、老年患者，分级管理等级评定、“登峰计划”医院、重点专科等。

　　固定参数法是把历史上该病种的人次均医疗总费用或次均医保结算费用除以一个固定参数所得的值，这种方法有意模糊病种费用与分值之间的关系，但是实施一两年之后医疗机构就会推算出各个病种的费用。

　　基准病种法是先确定一个临床路径明确、合并症少、费用相对来说比较稳定、发病例数较多的病种作为基准病种，设置基准病种分数为1000分，再根据其他病种的次均费用与基准病种的次均费用之间的比例关系来确定分值。比如银川将基准病种定为“急性化脓性扁桃体炎”，ICD编码为J03.901，次均住院费用3015元，确定其病种分值为1000分。

　　从广东各个城市来看，病种分值的计算公式虽然都是病种费用与基准病种或与固定参数的比值，但是就病种费用而言，有的地区是病种的次均医疗总费用，有的是次均病种结算费用，有的则是人均住院费用。例如：汕头的病种的初步分值=病种的次均住院费用÷固定参数；南昌的各病种分值﹦基准病种分值×（各病种的平均住院统筹费用÷基准病种的平均住院统筹费用）。

　　我国在病种分值付费的实践上有很多积极探索，这对推进区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作奠定了良好的基础，国家的全面推行将会解决试点地区在病种选择、病种分值计算、医疗机构系数确认方法等差异过大的问题。各试点地区需要积极搭建监管审核机制，防范产生高套分值、分解住院等违反相关规定的行为的发生。

　　金豆医疗数据科技有限公司（简称金豆公司）深耕医保行业十二年，专注于围绕医疗支付制度改革的DRG/DIP建设与基金综合监管，是国内细分行业最具影响力的公司之一。在DIP建设过程中，金豆公司始终贯彻医保基金总额控制、建立本地化标准的数据中心和智能转换编码，以及同级同病同价三大根本原则；利用自身优势（技术强、实施经验比较丰富、国家DIP专家组成员等）为各地提供本地化的DIP解决方案，建立整体化、标准化和智能化的DIP相关的管理服务体系。

　　1、DIP试点工作工作推进会：广东省医保局党组书记、局长肖学、暨南大学基础医学与公共卫生学院

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